ALLEGATO 4 – INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP

Il distributore ha l’obbligo di consegnare o trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta o, qualora non prevista, di ciascun contratto assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite.

Sezione I – INFORMAZIONI SUL MODELLO DI DISTRIBUZIONE DELL’INTERMEDIARIO ASSICURATIVO

[La crocetta a fianco del nome indica l’intermediario che entra in contatto con il contraente]

1.1 - AGENTI (Soggetti iscritti nel RUI - Sez. A)

[ ] MORTARI MAURO, iscritto nel RUI – Sez. A – N° A000134281 in data 26/03/2007 in qualità di responsabile dell’attività di intermediazione assicurativa della ASSICOM sas di Mortari Mauro e C., iscritta nel RUI – Sezione A – N° iscrizione A000075499 in data 26/03/2007

1.2 - COLLABORATORI DEGLI AGENTI (Addetti all’attività agenziale anche all’esterno dei locali e iscritti al RUI - Sez. E)

[ ] _________________ (cognome e nome), recapiti  ____________________________________

iscritto nel RUI – Sez. E – N° iscrizione ________________________ in data ___________________

in qualità di collaboratore / subagente della predetta ASSICOM sas di Mortari Mauro e C. , come sopra identificata.

1.3 Il contratto assicurativo della compagnia ______________________________

è proposto dalla nostra Agenzia in qualità di:

[ ] agente della compagnia;

[ ] collaboratore di agenzia;

[ ] in forza del rapporto di collaborazione in corso - ai sensi dell’art. 22, comma 10, del D.L. 18-10-2012 n. 179, convertito nella L. 17-12-2012 n. 221 - con il seguente altro intermediario emittente:

(ragione sociale agente/broker) _______________________________________

iscritto nel RUI – Sez. ____   N° iscrizione _____________________

[eventualmente aggiungere:

in qualità di responsabile dell’attività di intermediazione assicurativa della Società: ________)

Sezione II – INFORMAZIONI SULL’ATTIVITA’ DI DISTRIBUZIONE E CONSULENZA

2.1 - L’intermediario non è soggetto ad obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i prodotti di una o più imprese, in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007 (rami danni).

Per i contratti vita puro rischio l’intermediario opera in regime di non esclusiva

2.2 -  L’intermediario dichiara che, in riferimento all’attività di consulenza di cui all’art. 119 ter del Codice delle Assicurazioni:

le attività prestate nell’ambito della consulenza, le caratteristiche e il contenuto delle prestazioni rese sono quelle riportate nella documentazione predisposta per l’osservanza delle procedure normative in vigore;

[ ] l’intermediario fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell’art. 119 ter, comma 3, del Codice delle Assicurazioni;

[  ] l’intermediario fornisce al contraente una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi dell’art. 119 ter, comma 4 del Codice delle Assicurazioni, in quanto fondata sull’analisi di un numero sufficiente di prodotti assicurativi disponibili sul mercato che gli consenta di formulare una raccomandazione personalizzata secondo criteri professionali in merito al prodotto adeguato a soddisfare le esigenze del cliente;

Sezione III – INFORMAZIONI RELATIVE ALLE REMUNERAZIONI

3.1 - L’intermediario percepisce compenso avente la natura di commissione inclusa nel premio assicurativo.

3.2 - La misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese per le polizze RCAuto sono le seguenti:

- Allianz Direct SpA tutti i settori praticati: 7,91%

- UnipolSai tutti i settori 7,11%.

[L’informativa relativa ai livelli provvigionali sopra riportata riguarda solo le Compagnie con mandato diretto]

3.3 L’intermediario emittente percepisce un compenso a carico del cliente dell’importo di € ………………….

Si precisa che le provvigioni sopra indicate sono riconosciute alla nostra Agenzia in caso di polizze emesse direttamente, mentre spettano all’intermediario con il quale collaboriamo in caso di polizze emesse  dall'intermediario emittente e indicate sul suo modello di informativa precontrattuale.

Casi particolari (fattura di brokeraggio): l'onorario corrisposto direttamente dal cliente all’intermediario indicato al punto terzo della sezione 1.3 del modello di distribuzione nella sua qualità di broker emittente, é specificatamente contraddistinto da documento separato che ne indica l'ammontare.

Sezione IV – INFORMAZIONI SUL PAGAMENTO DEI PREMI

a)  I premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.

b)  le modalità di pagamento dei premi ammesse sono:

1 - assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità.

2. ordini di bonifico, altri messi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma online, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Luogo e data

Firma del contraente [per ricevuta del documento]